医療安全情報
Medical safety
医療安全情報
医療看護の安全に関する最新情報を掲載しています。安全情報は、管理・システムの視点での対応の必要性を提言し、医療安全のための活動の指針としていただくことを目的としています。
2024年
2月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.207］ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用
1月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.206］持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(第2報)
2023年
12月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.205］別の患者の眼内レンズの挿入
10月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.203］小児の輸血の血管外露出(第2報)
9月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.202］バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
8月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.201］シリンジポンプの単位の選択間違い
7月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.200］腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷
6月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.199］2022年に報告書で取り上げた医療安全情報
5月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.198］MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第3報)
4月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.197］離床センサーの電源入れ忘れ
2月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.195］照合の未実施による誤った患者への検査・処置
1月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.194］テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
2022年
12月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.193］薬剤の投与経路間違い(第2報)
11月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.192］医療関連機器による圧迫創傷
10月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.191］容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射
9月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.190］膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違い
7月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.188］下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用
［No.189］温めたタオルによる熱傷
6月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.187］2021年に報告書で取り上げた医療安全情報
5月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.186］抗がん剤投与前の血液検査値の未確認
4月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.185］使用済み内視鏡の別の患者への使用
3月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.184］2021年の医療安全情報
［No.183］製剤量と成分量の間違え(第2報)
［No.182］セレネース注とサイレース静注の取り違え
［No.181］腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残
［No.180］メイロン静注250ml製剤の誤った処方
［No.179］他患者の病理検体の混入
2021年
9月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.178］新生児・乳児の沐浴時の熱傷
8月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.177］PTPシートの誤飲(第3報) ・添付資料：お薬を服用される方へ
7月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.176］人工呼吸器の回路の接続外れ
6月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.175］2020年報告書で取り上げた医療安全情報
5月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.174］インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入
4月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.173］輸液ポンプ等の流量の10倍間違い
3月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.172］2020年に報告された主な再発・類似事例
※医療事故の再発防止に向けた提言(第13号)「胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析」 (一般社団法人日本医療安全調査機構）
2月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.171］免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化
※「プロスタール錠25/プロスタールL錠50mg」と「プロタノールS錠15mg」の販売名類似による取り違え注意のお願い （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
1月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.170］咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供
2020年
12月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.169］持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ
※｢デュファストン錠5mg｣と｢ディナゲスト錠1mg・OD錠1mg・錠0.5mg｣取り違え注意のお願い （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
※医療事故の再発防止に向けた提言 （公益財団法人日本医療機能評価機構）
11月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.168］酸素ボンベの開栓の未確認
※誤接続防止コネクタの国内導入について （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
※エルデカルシトールによる高カルシウム血症と血液検査の遵守について （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
※「ルパフィン錠 10mg」と「ルセフィ錠 2.5mg／5mg」との取り違え注意のお願い (独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
※「サイレース」と「セレネース」との販売名類似による取り違え注意のお願い (独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
※改定版「インスリンバイアル製剤の取扱い時の注意について(インスリン注射器の使用徹底)」 (独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
10月
※令和元年度の調査で確認された再発事例カリウム製剤の投与方法間違い （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）※「グラセプター」と「プログラフ」との取り違え注意のお願い （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
9月
※医療事故情報収集等事業第62回報告書の公表（公益財団法人日本医療機能評価機構）※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.166］患者が同意した術式と異なる手術の実施
※「ロイコン」と「ロイコボリン」 販売名類似による取り違え注意のお願い （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
※「タケキャブ錠 」と「タケルダ配合錠」の 販売名類似による取り違え注意のお願い （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
8月
※「セロクエル」と「セロクラール」との販売名類似による取り違え注意のお願い （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）※酸化マグネシウム製剤 適正使用に関するお願い-高マグネシウム血症- （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.165］アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与
7月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.164］中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存
※医薬品・医療機器等安全性情報（厚生労働省）［No.374］
6月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.163］2019年に報告書で取り上げた医療安全情報
5月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.162］ベッドへの移乗時の転落
4月
※ノルバデックスとノルバスクの販売名類似による取り違えの注意 （独立行政法人医薬品医療機器総合機構）3月
※医薬品・医療機器に関連する医療安全対策に係る厚生労働省通知 （公益財団法人日本医療機能評価機構）※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.160］2019年に提供した医療安全情報
2月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.159］「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」
1月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.158］「徐放性製剤の粉砕投与」
［No.157］「立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷」
※「「アレロック錠」と「アテレック錠」との販売名類似による取り違え注意」
2019年
11月
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）［No.156］「鎮静に使用する注射薬の誤投与」
10月
※「相互接続コネクタ製品の準備はできていますか!!」国際規格が導入され、旧規格製品は使用できなくなります。まずは神経麻酔、続いて経腸栄養です。
・神経麻酔分野
・経腸栄養分野
※医療安全情報（公益財団法人日本医療機能評価機構）
［No.155］「小児用ベッドからの転落」
［No.154］「電子カルテ使用時の患者間違い」
6月
※医療事故の再発防止に向けた提言（第9号）「入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析」
4月
※医療事故の再発防止に向けた提言（第8号）「救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析」
2月
日本医療安全機構(医療事故調査・支援センター)に2018年9月末までに報告された院内調査結果報告書は817件、うち8事例は人工呼吸器に関連した死亡事例でした。※医療事故の再発防止に向けた提言（第7号）
「一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析」
・過去の医療事故の再発防止に向けた提言はこちら
2018年
10月
経腸栄養ライン、血管ライン、麻酔ライン等の製品分野間の相互接続による医療事故防止の目的で、誤接続防止コネクタの国際規格が順次導入になります。旧規格から新規格切り替えに伴う事故などを想定して、切り替えの工程管理や教育など具体的な準備を行う必要があります。
「 誤接続防止コネクタの国内導入について」